Hybrid-DRG

Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell im Mitgliederportal eingeben. In der Anwendung ist der webbasierte Grouper der KVSH direkt integriert. Eine Anleitung zur Befüllung der Abrechnungsfelder finden Sie im Hilfe-Bereich des Mitgliederportals.

Zukünftig soll es noch eine zweite Abrechnungsoptionen geben:

Wenn Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie zukünftig die Möglichkeit, die Abrechnung komfortabel über unser Mitgliederportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen. 

Alternativ wird künftig auch die direkte Übertragung über KIM möglich sein, sofern Ihr System die Funktion „1ClickHybridDRG“ unterstützt.

Zur Ermittlung der Hybrid-DRG ist die Nutzung eines zertifizierten Groupers verpflichtend. Dieser ermittelt, ob die erbrachte Leistung nach Hybrid-DRG oder EBM abzurechnen ist.

Die KVSH stellt den Grouper (Anleitung) im neuen Mitglieder-Portal zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung. Zudem ist der Grouper im neuen Mitgliederportal in die Hybrid-DRG-Abrechnung integriert.

Zu den erforderlichen Grouper-Daten zählen u. a.:

• Alter und Geschlecht des Patienten
• Verweildauer
• Beatmungszeit (gemäß der Kodierrichtlinie wird die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie, als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs gesehen)
• Alle OPS-Codes die Sie durchgeführt haben
• ICD-10-Codes

Seit dem Jahr 2025 bietet die KVSH für die Abrechnung der Hybrid-DRG einen reduzierten Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent (netto) an. Zu beachten ist, das die KVSH gesetzlich verpflichtet ist, auf diesen Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent eine Umsatzsteuer zu erheben.

Die KVSH steht Ihnen beratend zur Seite und bietet umfassende Unterstützung. Auch individuelle Beratungen zur Abrechnung der Hybrid-DRGs können in Anspruch genommen werden. Profitieren Sie von unserer langfristigen Erfahrung in der Abrechnung.

Sie können Ihre Abrechnung jederzeit im Mitgliederportal einreichen. Die Abrechnung mit den Krankenkassen erfolgt wöchentlich. Damit ist ein kontinuierlicher Liquiditätsfluss gesichert. Die Auszahlung an Sie erfolgt, sobald die Zahlungen der Kostenträger bei uns eingegangen sind. Die Krankenkassen sind verpflichtet gemäß §3 Abs. 2 Hybrid-DRG-AV, sofern keine Beanstandungen vorliegen, die Rechnungen der Hybrid-DRG-Pauschalen innerhalb von 21 Tagen zu begleichen.

Die gesamte Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen erfolgt unkompliziert über das neue Mitgliederportal der KVSH.

Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung tritt an die Stelle der bisherigen Regelung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), die bis zum 31. Dezember 2024 gültig war.

Die ab dem 01.01.2025 gültige Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung mit allen relevanten OPS-Codes und den Fallpauschalen samt Vergütung finden Sie hier: Hybrid-DRG Vergütungsvereinbarung 

Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2025 umfasst 22 Hybrid-DRG-Fallpauschalen, darunter 9 neu eingeführte. Diese betreffen folgende Leistungsbereiche:

• Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke
• Bestimmte Hernienoperationen
• Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe Galle, Leber, Pankreas
• Eingriffe Hoden und Nebenhoden
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Lymphknotenbiopsien
• Ovariektomien

Der neue Leistungskatalog umfasst insgesamt 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen.

Ein wichtiger Aspekt der neuen Vereinbarung ist die verbesserte Vergütung. Ab dem 1. Januar 2025 werden alle bisherigen Hybrid-DRG höher vergütet, mit Steigerungsraten zwischen 1,8 Prozent und 15,6 Prozent im Vergleich zu 2024.

Die Hybrid-DRG ist für die gesamte Dauer der Leistungserbringung einmalig berechnungsfähig. Ein Abrechnungsfall nach Hybrid-DRG liegt vor, wenn die Leistungen für denselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden (§ 2 Hybrid-DRG-AV). 

In der Pauschale der Hybrid-DRG sind alle mit der Operation direkt verbundenen ärztlichen Leistungen enthalten, einschließlich Anästhesie (inklusive Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologischer Leistungen sowie radiologische Leistungen. Am Tag der Operation sind für den Operateur keine weiteren Leistungen nach EBM abrechenbar. Der Sprechstundenbedarf hingegen ist nicht in der Hybrid-DRG-Pauschale enthalten. 

Wir empfehlen, vor der Leistungserbringung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen, wer die Abrechnung übernimmt. Der Abrechner und die weiteren an der Operation beteiligten Personen, wie beispielsweise Anästhesisten, sollten die Verteilung der Vergütung intern abstimmen.

Nicht in der Pauschale der Hybrid-DRG enthalten, sind prä- und postoperative Leistungen, die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, erfolgen. Diese ursprünglich bis Ende 2024 befristete EBM-Regelung gilt weiterhin bis zum 31. Dezember 2025. Neu ist, dass die GOP 88110 künftig bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach Paragraf 115f SGB V anzugeben ist. Die Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie werden aufgehoben. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung besteht weiterhin für die postoperative Behandlung die Regelung gemäß 31.4.1 Nr. 6.

* Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe von OPS, OP-Tag sowie der GOP 88115F.

Um die Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen für weitere beteiligte Ärzte eindeutig zu kennzeichnen, muss auf der Überweisung die Zusatzkennzeichnung mit der Pseudo-GOP 88115F (bundeseinheitliche Kennzeichnung, ersetzt die GOP 99115) sowie der Haupt-OPS-Code angegeben werden. Wir empfehlen zudem, die Pseudo-GOP 88115F in die Abrechnung aufzunehmen, um eine klare Zuordnung und Nachvollziehbarkeit der im Rahmen der Hybrid-DRG erbrachten Leistungen sicherzustellen. Dies gilt auch, wenn aufgrund der, Hybrid-DRG-Abrechnung keine zusätzlichen Leistungen nach EBM abgerechnet werden können, damit fallbezogene Regelung (wie z. B. der Wirtschaftlichkeitsbonus) Berücksichtigung finden.