Hybrid-DRG FAQ-Katalog

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) wurde zunächst ein Ausschluss von Hybrid-DRG-Leistungen für Kinder und Jugendlichen vorgesehen. Diese gesetzliche Vorgabe wurde in den Reglungen zur Hybrid-DRG-Vergütung für das Jahr 2026 umgesetzt. Mit Inkrafttreten des Krankenhausreformanpassungsgesetzes (KHAG) am 15. April 2026 wurde dieser Ausschluss jedoch wieder aufgehoben. Da eine unterjährige Anpassung der Hybrid-DRG-Fallpauschalen nicht möglich ist, gilt für ambulante Operationen einschließlich Anästhesie bis Ende 2026 eine Übergangsregelung mit Zuschlägen in Höhe von 60 Prozent über den EBM – mit rückwirkender Abrechnungsmöglichkeit seit dem 16. April 2026.

Hierzu wird der Abschnitt 31.8 mit den neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) 31950 bis 31997 in den EBM aufgenommen. Es handelt sich um Zuschläge zu ambulanten Operationen, die vom Operateur ausschließlich bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres berechnet werden können. Der Zuschlag ist nur für den Haupteingriff einmal berechnungsfähig und wird durch die KVSH bei Erfüllung der Voraussetzungen automatisch zugesetzt. 

Verlängerte OP-Zeiten infolge weiterer Eingriffe sowie Eingriffe an der zweiten Seite werden ausschließlich über die entsprechenden Zeitzuschläge des EBM vergütet. Ein zusätzlicher Zuschlag nach Abschnitt 31.8 ist hierfür nicht berechnungsfähig. Die Abrechnung der Operations- und Anästhesieleistungen einschließlich der mit der Operation verbundenen Leistungen richtet sich nach den Regelungen des EBM. Laborleistungen und Sachkosten bleiben damit zusätzlich berechnungsfähig. Erfolgt die Leistung unter Anästhesie gemäß Abschnitt 31.5.3 EBM, ist der Zuschlag gem. Abschnitt 31.8 im Innenverhältnis zwischen Operateur und Anästhesist aufzuteilen.

Eine Übersicht der GOP 31950-31997 sowie die Liste der vorgegebenen OPS-Kodes finden Sie unter den KBV PraxisNachrichten.

Für Menschen mit Behinderung ist eine vergleichbare Übergangslösung für 2026 nicht möglich: Der Gesetzgeber macht hier keine eindeutigen Vorgaben für die Umsetzung – etwa in Form einer ICD-Kodeliste oder einer Pflegegradeinteilung. Die Anpassung der Hybrid-DRG für diese Gruppe erfolgt mit der Weiterentwicklung für das Jahr 2027.

Zur Abrechnung berechtigt sind alle Leistungserbringer, die gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Diese haben sicherzustellen, dass der ausführende Operateur (Erbringer) über eine Genehmigung zum Ambulanten Operieren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügt.

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) hat der Gesetzgeber eine Pflicht zur Abrechnung von Hybrid-​DRG mit den gesetzlichen Krankenkassen eingeführt. Die Vereinbarung sieht keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG vor.

Maßgeblich ist ausschließlich das Ergebnis des Groupers, welches verbindlich ist.

Gemäß Nr. 5 Absatz 5 des Hybrid-DRG-Leistungskatalogs 2026 (ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses) gelten die folgenden Leistungen als in der Fallpauschale enthalten: 

1. Leistungen gemäß Anlage 1,

2. zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. Nr. 5 Absatz 1 ergibt,

3. Aufklärung über die gemäß Anlage 1 vorgesehenen Leistungen,

4. perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation,

5. perioperative Laboruntersuchungen,

6. histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen  Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung,

7. perioperative bildgebende Verfahren,

8. postoperative Überwachung und Nachbeobachtung,

9. Sachkosten und Arzneimittel mit Ausnahme von Sprechstundenbedarf,

10. Kosten für Unterkunft und Verpflegung,

11. ärztliche Abschlussuntersuchung(en), 

12. Dokumentation(en),

13. Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an die weiterbehandelnde Vertragsärztin und Hausärztin oder den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt mit mindestens folgenden Informationen: Diagnose, Therapieangaben, gegebenenfalls angezeigte Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, 

14. Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten.

Nicht enthaltene Leistungen, die separat abgerechnet werden können: 

• präoperative Leistungen durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs (Abschnitt 31.1.1 Nr. 3 EBM)
• postoperativer Behandlungskomplex (Abschnitt 31.4.1 Nr. 6 EBM)
• Sprechstundenbedarf 

Bereits seit dem 01. Januar 2025 erfolgt die Hybrid-DRG Abrechnung vollständig unabhängig von der gewohnten Quartalsabrechnung über das Mitgliederportal der KVSH. 

In Ihrer Praxisverwaltungssoftware ist am Behandlungsdatum (Hybrid-DRG-Operation) die bundeseinheitliche Pseudo-GOP 88115F anzugeben, um fallbezogenen Regelungen – wie etwa den Wirtschaftlichkeitsbonus oder den Sprechstundenbedarf – korrekt berücksichtigen zu können. 

Überweisende Fachärzte sollten zudem auf der Überweisung zwingend folgende Angaben vermerken:

• OPS-Code,
• OP-Tag,
• sowie die GOP 88115F zur Kennzeichnung einer Hybrid-DRG. 

Gemäß den Regeln der Deutschen Kodierrichtlinien, die auch die Hybrid-DRG umfassen, gilt: 

Das für die Gruppierung alle Diagnosen und Prozeduren (OPS) zu berücksichtigen sind, die in dem durch die Hybrid-DRG-Verordnung definierten Zeitraum relevant gewesen sind. Für Simultaneingriffe ergibt sich daraus folgendes:

Variante 1: Der Grouper ermittelt eine Hybrid-DRG, dann sind die Simultaneingriffe in der Fallpauschale enthalten.

Variante 2: Der Grouper löst keine Hybrid-DRG-Fallpauschale aus, dann werden der Haupteingriff sowie die Simultaneingriffe gemäß Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet.

Eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen in dem definierten Zeitraum über mehrere Hybrid-DRG oder als Kombination von Hybrid-DRG- und EBM-Abrechnung ist ausgeschlossen.

Nein, die Visiten oder die Wegepauschalen sind nicht neben der Hybrid-DRG berechnungsfähig. 

Um die Abrechnung über die KVSH durchzuführen, ist eine schriftliche Vereinbarung erforderlich. Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterzeichneten Vertrag zeitnah an folgende Adresse:

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Abt. Struktur und Verträge
Bismarckallee 1-6
23795 Bad Segeberg

WICHTIGER HINWEIS: Für die Hybrid-DRG-Abrechnung über die KVSH beträgt der Verwaltungskostensatz 1,8 %. Die Umsatzsteuer (19 %) auf die Verwaltungskosten bleibt unverändert bestehen.

Die KVSH bietet die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen über das Mitgliederportal an und unterstützt Sie dabei mit einem umfassenden Service bei der Abwicklung der Abrechnung. Das benutzerfreundliche Portal erleichtert die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen gemäß § 115f SGB V und deckt den gesamten Abrechnungsprozess ab - von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis hin zur Rechnungsstellung.

Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen jederzeit im Mitgliederportal einreichen. Die Abrechnung mit den Krankenkassen erfolgt wöchentlich. Damit ist ein kontinuierlicher Liquiditätsfluss gesichert. Die Auszahlung an Sie erfolgt, sobald die Zahlungen der Kostenträger bei uns eingegangen sind. Die Krankenkassen sind verpflichtet gemäß §3 Abs. 2 Hybrid-DRG-AV, sofern keine Beanstandungen vorliegen, die Rechnungen der Hybrid-DRG-Pauschalen innerhalb von 21 Tagen zu begleichen.

Ja, in Schleswig-Holstein sind die Hybrid-DRG-Fallpauschalen auch bei den Sonstigen Kostenträgern über das Mitgliederportal abrechnungsfähig. Grundsätzlich gilt bei der Eingabe der Stammdaten, dass die Versichertennummer angegeben werden muss, damit die Krankenkassen den Hybrid-DRG-Fall zuordnen können. Bei den Sonstigen Kostenträgern ist die Ausnahme, dass hier keine Angabe der Versichertennummer im Mitgliederportal erfolgt.

Die KVSH hat im Rahmen der Hybrid-DRG-Abrechnung keinen Prüfauftrag. Die Prüfung der Hybrid-DRG-Abrechnung obliegt den Krankenkassen.

Die Krankenkassen prüfen die eingereichten Hybrid-DRG-Abrechnungsfälle und können die Vergütung innerhalb von 21 Tagen nach Eingang der Daten im Mitgliederportal beanstanden. Wird ein Fall durch die Krankenkasse im Mitgliederportal beanstandet, besteht die Möglichkeit, eine entsprechende Fehlerkorrektur vorzunehmen. Hierfür stehen wir Ihnen unterstützend zur Seite.

Auch nach erfolgter Vergütung können die Krankenkassen weitere Prüfungen durchführen und Gelder zurückfordern. 

Auf den eigentlichen Prüfvorgang haben wir als KV keinen Einfluss. Wir empfehlen Ihnen daher, sämtliche Hybrid-DRG-Abrechnungsfälle nachvollziehbar und vollständig zu dokumentieren. Dokumentationen könnten im Rahmen einer Prüfung durch den von den Kostenträgern beauftragten MDK angefordert werden.

Dies verdeutlicht die Komplexität des DRG-Systems, das mitunter zu nicht vorhersehbaren Gruppierungsergebnissen führt. Eine direkte 1-zu 1-Zuordnung von OPS-Codes zu einer Hybrid-DRG ist grundsätzlich nicht vorgesehen. Das liegt daran, dass bei der Gruppierung neben den OPS-Codes auch weitere Faktoren wie Diagnosen, Alter, Verweildauer und andere Parameter einbezogen werden. Daher ist die Nutzung des von der KVSH bereitgestellten Groupers maßgeblich und entscheidend. Das Ergebnis kann eine Hybrid-DRG sein - es ist jedoch ebenso möglich, dass eine reguläre DRG ermittelt wird, die im ambulanten Bereich nicht angewendet werden kann. In solchen Fällen erfolgt die Abrechnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

Bei nicht durchgeführter Hybrid-DRG-Leistung und sofern diese nicht im 
Anhang 2 zum EBM enthalten ist oder bei zeitlich verzögerter Durchführung der Leistung mindestens vier Wochen nach Durchführung der präanästhesiologischen Untersuchung aufgrund initial nicht gegebener Narkosefähigkeit, kann die GOP 05311 mit der Zusatzkennzeichnung 88110 berechnet werden. 

Ja, präoperative Leistungen vor einer Hybrid-DRG-Operation können gemäß EBM durch den Hausarzt abgerechnet werden (EBM GOP 31010 bis 31013). Überweisende Fachärzte sollten auf der Überweisung folgende Angaben vermerken: 

• OPS-Code,
• OP-Tag
• sowie die GOP 88115F zur Kennzeichnung einer Hybrid-DRG. 

So wird eine eindeutige Zuordnung für Hausärzte sichergestellt, dass es sich um eine Hybrid-DRG-Operationen handelt.

Gemäß der zusammengefassten Regelungen zu § 115f SGB V (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) für das Jahr 2026 Nr. 5 (7) gilt:  

Erfolgt die postoperative Nachbehandlung in den 21 Tagen nach Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt sind die Gebührenordnungspositionen entsprechend den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig.

Gemäß 31.4.1 Nr. 6 EBM Präambel gilt:

Postoperative Behandlungen im Zusammenhang mit der Durchführung von Leistungen gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) sind von Vertragsärzten zeitlich befristet bis 31. Dezember 2026 nach den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 unter Angabe der Gebührenordnungsposition 88110 berechnungsfähig. Die berechnungsfähige Gebührenordnungsposition des Abschnittes 31.4.3 richtet sich nach dem OPS-Kode der durchgeführten Leistung gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 zum EBM. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) ist für die postoperative Behandlung durch Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs die Gebührenordnungsposition 31600 abweichend von der Leistungslegende und unter Angabe der Gebührenordnungsposition 88110 berechnungsfähig. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) ist bei postoperativer Behandlung durch den Operateur die Gebührenordnungsposition 31611 und bei postoperativer Behandlung im fachärztlichen Versorgungsbereich auf Überweisung des Operateurs die Gebührenordnungsposition 31610 abweichend von der Leistungslegende und unter Angabe der Gebührenordnungsposition 88110 berechnungsfähig. Bei Durchführung einer Leistung gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) durch ein Krankenhaus können die Gebührenordnungspositionen des Abschnittes 31.4.2 bzw. 31.4.3 abweichend von der Leistungslegende und Satz 1 der Nr. 1 der Präambel 31.4.1 ohne Vorliegen einer Überweisung des Operateurs einmalig je Eingriff berechnet werden.

Im Rahmen der Sprechstundenbedarfsvereinbarung können Osteosynthesematerialien, die im Zusammenhang mit den 
Hybrid-DRG-Fallpauschalen stehen, seit dem 1. Januar 2026 als Sprechstundenbedarf abgerechnet werden.

Wir weisen allerdings darauf hin, dass voraussichtlich im Laufe des Jahres 2026 eine vollständig neue Sprechstundenbedarfsvereinbarung verhandelt wird. In dieser neuen Vereinbarung kann es möglicherweise zu Einschränkungen in Bezug auf Osteosynthesematerial kommen.