Zum 1. Januar 2024 ist erstmalig die Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zur sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) gemäß
§ 115f SGB V in Kraft getreten. Das Ziel der Verordnung ist es eine einheitliche Vergütung sicherzustellen – unabhängig davon, ob die Behandlung in einer niedergelassenen Vertragsarztpraxis oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird. Die KBV, der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft sind gesetzlich verpflichtet, den Leistungskatalog jährlich zu überprüfen und, sofern erforderlich, anzupassen.
Allgemeines zur Abrechnung
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben die Abrechnungsmodalitäten in der ab 2025 aktualisierten Abrechnungsvereinbarung getroffen. Diese sieht vor, dass die Hybrid-DRG-Leistungen seit 2025 unabhängig von der Quartalsabrechnung über den elektronischen Datenaustausch mit den Kostenträgern abgerechnet werden.
Die KVSH bietet in diesem Zusammenhang die Abrechnung der Hybrid-DRG-Fallpauschalen über das Mitgliederportal an und unterstützt Sie dabei mit einem umfassenden Service bei der Abwicklung der Abrechnung.
Darüber hinaus finden Sie die wichtigsten und häufigsten Fragen zum Thema Hybrid-DRG in unserem KVSH - FAQ Hybrid-DRG-Bereich.
Hybrid-DRG-Abrechnung 2026
Am 11. November 2025 hat der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss festgelegt, welche Eingriffe ab dem 1. Januar 2026 mit einer Hybrid-DRG vergütet werden und wie hoch die Fallpauschalen sind. Insgesamt gibt es 69 Hybrid-DRG, die Vertragsärzte im Jahr 2026 abrechnen können. Das Leistungsspektrum wird damit deutlich erweitert und umfasst erstmals auch Appendektomien, Cholezystektomien sowie minimalinvasive Eingriffe an den Koronararterien und peripheren Gefäßen. Darüber hinaus wurden bei Eingriffen an den Knochen die Hybrid-DRG-Fallpauschalen um Frakturosteosynthesen ergänzt. Dadurch können ab 2026 weitere Eingriffe ambulant erbracht werden, die bislang stationär durchgeführt werden mussten.
Weitere Neuerungen bestehen darin, dass künftig auch Eingriffe mit einer Verweildauer von bis zu zwei Tagen im Krankenhaus im Rahmen der Hybrid-DRG berücksichtigt werden können. Zudem erfolgt ab 2026 eine Differenzierung nach Schweregraden, wodurch auch bereits bestehende Hybrid-DRG weiter unterteilt werden.
Der neue Leistungskatalog enthält insgesamt 904 OPS-Codes, im Jahr 2025 waren es hingegen noch 583. Dabei wurden bei der Bildung der Hybrid-DRG auch bestehende Hybrid-DRG um neue OPS-Codes erweitert. Dies betrifft unter anderem:
Hernienoperationen,
arthroskopische Eingriffe und
Arthrodesen.
Aufgrund neuer gesetzlicher Vorgaben (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz vom 5. Dezember 2024) sind Leistungen für Kinder und Menschen mit Behinderungen nicht mehr Bestandteil des Hybrid-DRG-Leistungsspektrums. Daher ist es wichtig, dass Sie alle behandlungsrelevanten Daten in den Grouper eingeben. Darüber hinaus sind die Regelungen der deutschen Kodierrichtlinien zu beachten.
Weitere Informationen zu dem Leistungskatalog 2026 sowie der Vergütung in einer Excel-Tabelle zum Download finden Sie auf den Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) unter KBV - Hybrid-DRG.
Die für das Jahr 2026 beschlossene Regelungen ersetzen die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung 2025 einschließlich der zugehörigen Anlagen, die bis zum 31. Dezember 2025 galten. Nachdem zwischen den Vertragspartnern KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband keine Einigung erzielt werden konnte, wurden die Regelungen gemäß den gesetzlichen Vorgaben durch den ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss beschlossen.
Die für das Jahr 2026 gültige Anlage zur Hybrid-DRG-Vergütungshöhe ist bei einem Veränderungswert nach § 9 Abs. 1b KHEntgG von 2,98 % die Anlage 2b. Alle Details ergeben sich aus den entsprechenden Beschlüssen und Anlagen: Zusammenfassung_Hybrid-DRG_Vergütung_final_nach_Vermittlungsausschuss.
Abrechnung über die KVSH
Bereits seit dem 1. Januar 2025 stellt die KVSH ein neues elektronisches Abrechnungsverfahren im Mitgliederportal bereit. Dieses System deckt den gesamten Abrechnungsprozess ab - von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis hin zur Rechnungsstellung. Das benutzerfreundliche Portal erleichtert die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen gemäß § 115f SGB V. Zudem bietet es eine transparente und detaillierte Übersicht über alle Abrechnungen für die Leistungsabrechner. Für die Nutzung ist ein entsprechender Zugang erforderlich.
Zur Abrechnung der Hybrid-DRG können Sie die KVSH beauftragen.
Zur Abrechnung berechtigt sind alle Leistungserbringer, die gemäß §95 Abs. 1 S. 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Diese haben sicherzustellen, dass der ausführende Operateur (Erbringer) über eine Genehmigung gemäß Paragraf 135 Abs. 2 SGB V für ambulante Operationen verfügt.
Um die Abrechnung über die KVSH durchzuführen, ist eine schriftliche Vereinbarung erforderlich. Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterzeichneten Vertrag zeitnah an folgende Adresse:
Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Abt. Struktur und Verträge Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg
Die Vereinbarung/ den Vertrag für die Abrechnung der Hybrid-DRG 2026 finden Sie hier: Vereinbarung
WICHTIGER HINWEIS: Für die Hybrid-DRG-Abrechnung über die KVSH beträgt der Verwaltungskostensatz 1,8 %. Die Umsatzsteuer (19 %) auf die Verwaltungskosten bleibt unverändert bestehen.
Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell im Mitgliederportal eingeben. In der Anwendung ist der webbasierte Grouper der KVSH direkt integriert. Eine Anleitung zur Befüllung der Abrechnungsfelder finden Sie im Hilfe-Bereich des Mitgliederportals.
Eine weitere Abrechnungsoption der Hybrid-DRG-Fälle ist mittels KVDT-Upload.
Sofern Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie zudem die Möglichkeit, die Abrechnung komfortabel über unser Mitgliederportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen.
Alternativ wird künftig auch die direkte Übertragung über KIM möglich sein, sofern Ihr System die Funktion „1ClickHybridDRG“ unterstützt.
Zur Ermittlung der Hybrid-DRG ist die Nutzung eines zertifizierten Groupers verpflichtend. Dieser ermittelt, ob die erbrachte Leistung nach Hybrid-DRG oder EBM abzurechnen ist.
Die KVSH stellt den Grouper (Anleitung) im neuen Mitglieder-Portal zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung. Zudem ist der Grouper im neuen Mitgliederportal in die Hybrid-DRG-Abrechnung integriert.
Zu den erforderlichen Grouper-Daten zählen u. a.:
Alter und Geschlecht des Patienten
Verweildauer
Beatmungszeit (gemäß der Kodierrichtlinie wird die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie, als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs gesehen)
Alle OPS-Codes die Sie durchgeführt haben
ICD-10-Codes
Hinweis: Bitte tragen Sie alle behandlungsrelevanten Daten (ICD-10 und OPS-Codes) in den Grouper ein, um Beanstandungen seitens der Kassen zu vermeiden.
Welche Vorteile bietet Ihnen die Abrechnung über die KVSH?
Seit dem Jahr 2025 bietet die KVSH für die Abrechnung der Hybrid-DRG einen reduzierten Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent (netto) an. Zu beachten ist, das die KVSH gesetzlich verpflichtet ist, auf diesen Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent eine Umsatzsteuer zu erheben.
Die KVSH steht Ihnen beratend zur Seite und bietet umfassende Unterstützung. Auch individuelle Beratungen zur Abrechnung der Hybrid-DRGs können in Anspruch genommen werden. Profitieren Sie von unserer langfristigen Erfahrung in der Abrechnung.
Sie können Ihre Abrechnung jederzeit im Mitgliederportal einreichen. Die Abrechnung mit den Krankenkassen erfolgt wöchentlich. Damit ist ein kontinuierlicher Liquiditätsfluss gesichert. Die Auszahlung an Sie erfolgt, sobald die Zahlungen der Kostenträger bei uns eingegangen sind. Die Krankenkassen sind verpflichtet gemäß §3 Abs. 2 Hybrid-DRG-AV, sofern keine Beanstandungen vorliegen, die Rechnungen der Hybrid-DRG-Pauschalen innerhalb von 21 Tagen zu begleichen.
Die gesamte Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen erfolgt unkompliziert über das neue Mitgliederportal der KVSH.
Abrechnungshinweise
Keine Wahlmöglichkeit zwischen Hybrid-DRG und EBM
Die Vereinbarung sieht keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG vor. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Maßgeblich ist ausschließlich das Ergebnis des Groupers, welches verbindlich ist.
Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
Die Hybrid-DRG ist für die gesamte Dauer der Leistungserbringung einmalig berechnungsfähig. Ein Abrechnungsfall nach Hybrid-DRG liegt vor, wenn die Leistungen für denselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden (§ 2 (2) Hybrid-DRG-AV).
In der Pauschale der Hybrid-DRG sind alle mit der Operation direkt verbundenen ärztlichen Leistungen enthalten, einschließlich Anästhesie (inklusive Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologischer Leistungen sowie radiologische Leistungen. Am Tag der Operation sind für den Operateur keine weiteren Leistungen nach EBM abrechenbar. Der Sprechstundenbedarf hingegen ist nicht in der Hybrid-DRG-Pauschale enthalten.
Wir empfehlen, vor der Leistungserbringung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen, wer die Abrechnung übernimmt. Der Abrechner und die weiteren an der Operation beteiligten Personen, wie beispielsweise Anästhesisten, sollten die Verteilung der Vergütung intern abstimmen.
Nicht in der Pauschale der Hybrid-DRG enthalten, sind prä- und postoperative Leistungen, die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, erfolgen. Diese ursprünglich bis Ende 2025 befristete EBM-Regelung gilt weiterhin bis zum 31. Dezember 2026. Wichtig ist, dass die GOP 88110 bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach Paragraf 115f SGB V anzugeben ist. Die Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie werden aufgehoben. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung besteht weiterhin für die postoperative Behandlung die Regelung gemäß 31.4.1 Nr. 6.
GOP
Bezeichnung der Leistung
Zusatzkennzeichnung
31600
Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs
88110
31610
Ärzte im fachärztlichen Versorgungsbereich, die auf Überweisung des Operateurs die postoperative Behandlung übernehmen *
88110
31611
Operateure
88110
* Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe von OPS, OP-Tag sowie der GOP 88115F.
Um die Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen für weitere beteiligte Ärzte eindeutig zu kennzeichnen, muss auf der Überweisung die Zusatzkennzeichnung mit der Pseudo-GOP 88115F (bundeseinheitliche Kennzeichnung, ersetzt die GOP 99115) sowie der Haupt-OPS-Code angegeben werden. Wir empfehlen zudem, die Pseudo-GOP 88115F in die Abrechnung aufzunehmen, um eine klare Zuordnung und Nachvollziehbarkeit der im Rahmen der Hybrid-DRG erbrachten Leistungen sicherzustellen. Dies gilt insbesondere, wenn aufgrund der, Hybrid-DRG-Abrechnung keine zusätzlichen Leistungen nach EBM abgerechnet werden können, damit fallbezogene Regelung (wie z. B. der Wirtschaftlichkeitsbonus) Berücksichtigung finden.
Die GOP 05311 zur präanästhesiologischen Untersuchung kann bis zum 31. Dezember 2026 weiterhin abgerechnet werden. Wie bereits im Jahr 2025 gilt die Regelung, dass die GOP 05311 abgerechnet werden kann, wenn der Eingriff gar nicht oder erst mindestens vier Wochen nach der präanästhesiologischen Untersuchung durchgeführt werden kann, weil der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht narkosefähig war. Ärztinnen und Ärzte müssen in diesem Fall zusätzlich zur GOP 05311 die GOP 88110 angeben.
