FAQ-Katalog Hybrid-DRG nach § 115f SGB V

Zur Abrechnung berechtigt sind alle Leistungserbringer, die gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Diese haben sicherzustellen, dass der ausführende Operateur (Erbringer) über eine Genehmigung zum Ambulanten Operieren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügt.

Gemäß § 5 Absatz 5 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung gelten die folgenden Leistungen als in der Fallpauschale enthalten: 

1. Leistungen gemäß Anlage 1,

2. zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. § 5 Absatz 1 ergibt,

3. Aufklärung über die gemäß Anlage 1 vorgesehenen Leistungen,

4. perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation,

5. perioperative Laboruntersuchungen,

6. histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen  Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung,

7. perioperative bildgebende Verfahren,

8. postoperative Überwachung und Nachbeobachtung,

9. Sachkosten und Arzneimittel mit Ausnahme von Sprechstundenbedarf,

10. Kosten für Unterkunft und Verpflegung,

11. ärztliche Abschlussuntersuchung(en), 

12. Dokumentation(en),

13. Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an die weiterbehandelnde Vertragsärztin und Hausärztin oder den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt mit mindestens folgenden Informationen: Diagnose, Therapieangaben, gegebenenfalls angezeigte Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, 

14. Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten.

Nicht enthaltene Leistungen, die separat abgerechnet werden können: 

• präoperative Leistungen durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs (Abschnitt 31.1.1 Nr. 3 EBM)
• postoperativer Behandlungskomplex (Abschnitt 31.4.1 Nr. 6 EBM)
• Sprechstundenbedarf 

Seit dem 01. Januar 2025 erfolgt die Hybrid-DRG Abrechnung vollständig unabhängig von der gewohnten Quartalsabrechnung über das Mitgliederportal der KVSH. 

In Ihrer Praxisverwaltungssoftware ist am Behandlungsdatum (Hybrid-DRG-Operation) die bundeseinheitliche Pseudo-GOP 88115F anzugeben, um fallbezogenen Regelungen – wie etwa den Wirtschaftlichkeitsbonus oder den Sprechstundenbedarf – korrekt berücksichtigen zu können. 

Überweisende Fachärzte sollten zudem auf der Überweisung zwingend folgende Angaben vermerken:

• OPS-Code,
• OP-Tag,
• sowie die GOP 88115F zur Kennzeichnung einer Hybrid-DRG. 

Ja, in Schleswig-Holstein sind die Hybrid-DRG-Fallpauschalen auch bei den Sonstigen Kostenträgern über das Mitgliederportal abrechnungsfähig. Grundsätzlich gilt bei der Eingabe der Stammdaten, dass die Versichertennummer angegeben werden muss, damit die Krankenkassen den Hybrid-DRG-Fall zuordnen können. Bei den Sonstigen Kostenträgern ist die Ausnahme, dass hier keine Angabe der Versichertennummer im Mitgliederportal erfolgt.

Gemäß den Regeln der Deutschen Kodierrichtlinien, die auch die Hybrid-DRG umfassen, gilt: 

Das für die Gruppierung alle Diagnosen und Prozeduren (OPS) zu berücksichtigen sind, die in dem durch die Hybrid-DRG-Verordnung definierten Zeitraum relevant gewesen sind. Für Simultaneingriffe ergibt sich daraus folgendes:

Variante 1: Der Grouper ermittelt eine Hybrid-DRG, dann sind die Simultaneingriffe in der Fallpauschale enthalten.

Variante 2: Der Grouper löst keine Hybrid-DRG-Fallpauschale aus, dann werden der Haupteingriff sowie die Simultaneingriffe gemäß Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet.

Eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen in dem definierten Zeitraum über mehrere Hybrid-DRG oder als Kombination von Hybrid-DRG- und EBM-Abrechnung ist ausgeschlossen.

Nein, die Visiten oder die Wegepauschalen sind nicht neben der Hybrid-DRG berechnungsfähig. 

Dies verdeutlicht die Komplexität des DRG-Systems, das mitunter zu nicht vorhersehbaren Gruppierungsergebnissen führt. Eine direkte 1-zu 1-Zuordnung von OPS-Codes zu einer Hybrid-DRG ist grundsätzlich nicht vorgesehen. Das liegt daran, dass bei der Gruppierung neben den OPS-Codes auch weitere Faktoren wie Diagnosen, Alter, Verweildauer und andere Parameter einbezogen werden. Daher ist die Nutzung des von der KVSH bereitgestellten Groupers maßgeblich und entscheidend. Das Ergebnis kann eine Hybrid-DRG sein - es ist jedoch ebenso möglich, dass eine reguläre DRG ermittelt wird, die im ambulanten Bereich nicht angewendet werden kann. In solchen Fällen erfolgt die Abrechnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

Bei nicht durchgeführter Hybrid-DRG-Leistung und sofern diese nicht im Anhang 2 zum EBM enthalten ist oder bei zeitlich verzögerter Durchführung der Leistung mindestens vier Wochen nach Durchführung der präanästhesiologischen Untersuchung aufgrund initial nicht gegebener Narkosefähigkeit, kann die GOP 05311 mit der Zusatzkennzeichnung 88110 berechnet werden. 

Ja, präoperative Leistungen vor einer Hybrid-DRG-Operation können gemäß EBM durch den Hausarzt abgerechnet werden (EBM GOP 31010 bis 31013). Überweisende Fachärzte sollten auf der Überweisung folgende Angaben vermerken: 

• OPS-Code,
• OP-Tag
• sowie die GOP 88115F zur Kennzeichnung einer Hybrid-DRG. 

So wird eine eindeutige Zuordnung für Hausärzte sichergestellt, dass es sich um eine Hybrid-DRG-Operationen handelt.

Gemäß der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung § 5 (7) gilt:  

Erfolgt die postoperative Nachbehandlung in den 21 Tagen nach Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt sind die Gebührenordnungspositionen entsprechend den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig.

Gemäß 31.4.1 Nr. 6 EBM Präambel gilt:

Postoperative Behandlungen im Zusammenhang mit der Durchführung von Leistungen entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung nach § 115f SGB V sind von Vertragsärzten zeitlich befristet bis 31. Dezember 2025 nach den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 unter Angabe der Gebührenordnungsposition 88110 berechnungsfähig. Die berechnungsfähige Gebührenordnungsposition des Abschnittes 31.4.3 richtet sich nach dem OPS-Kode der durchgeführten Leistung entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 zum EBM. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ist für die postoperative Behandlung durch Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs die Gebührenordnungsposition 31600 abweichend von der Leistungslegende und unter Angabe der Gebührenordnungsposition 88110 berechnungsfähig. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung, ist bei postoperativer Behandlung durch den Operateur die Gebührenordnungsposition 31611 und bei postoperativer Behandlung im fachärztlichen Versorgungsbereich auf Überweisung des Operateurs die Gebührenordnungsposition 31610 abweichend von der Leistungslegende und unter Angabe der Gebührenordnungsposition 88110 berechnungsfähig.