Hybrid-DRG

Der neue Leistungskatalog enthält insgesamt 904 OPS-Codes, im Jahr 2025 waren es hingegen noch 583. Dabei wurden bei der Bildung der Hybrid-DRG auch bestehende Hybrid-DRG um neue OPS-Codes erweitert. Dies betrifft unter anderem:

•  Hernienoperationen,
• arthroskopische Eingriffe und
• Arthrodesen.

Aufgrund neuer gesetzlicher Vorgaben (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz vom 5. Dezember 2024)  sind Leistungen für Kinder und Menschen mit Behinderungen nicht mehr Bestandteil des Hybrid-​DRG-Leistungsspektrums. Daher ist es wichtig, dass Sie alle behandlungsrelevanten Daten in den Grouper eingeben. Darüber hinaus sind die Regelungen der deutschen Kodierrichtlinien zu beachten. 

Weitere Informationen zu dem Leistungskatalog 2026 sowie der Vergütung in einer Excel-Tabelle zum Download finden Sie auf den Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) unter KBV - Hybrid-DRG.

Die für das Jahr 2026 beschlossene Regelungen ersetzen die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung 2025 einschließlich der zugehörigen Anlagen, die bis zum 31. Dezember 2025 galten. Nachdem zwischen den Vertragspartnern KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband keine Einigung erzielt werden konnte, wurden die Regelungen gemäß den gesetzlichen Vorgaben durch den ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss beschlossen. Alle Details ergeben sich aus den entsprechenden Beschlüssen und Anlagen: Zusammenfassung_Hybrid-DRG_Vergütung_final_nach_Vermittlungsausschuss.

Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell im Mitgliederportal eingeben. In der Anwendung ist der webbasierte Grouper der KVSH direkt integriert. Eine Anleitung zur Befüllung der Abrechnungsfelder finden Sie im Hilfe-Bereich des Mitgliederportals.

Eine weitere Abrechnungsoption der Hybrid-DRG-Fälle ist mittels KVDT-Upload.

Wenn Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie die Möglichkeit, die Abrechnung komfortabel über unser Mitgliederportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen. 

Alternativ wird künftig auch die direkte Übertragung über KIM möglich sein, sofern Ihr System die Funktion „1ClickHybridDRG“ unterstützt.

Zur Ermittlung der Hybrid-DRG ist die Nutzung eines zertifizierten Groupers verpflichtend. Dieser ermittelt, ob die erbrachte Leistung nach Hybrid-DRG oder EBM abzurechnen ist.

Die KVSH stellt den Grouper (Anleitung) im neuen Mitglieder-Portal zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung. Zudem ist der Grouper im neuen Mitgliederportal in die Hybrid-DRG-Abrechnung integriert.

Zu den erforderlichen Grouper-Daten zählen u. a.:

• Alter und Geschlecht des Patienten
• Verweildauer
• Beatmungszeit (gemäß der Kodierrichtlinie wird die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie, als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs gesehen)
• Alle OPS-Codes die Sie durchgeführt haben
• ICD-10-Codes

Seit dem Jahr 2025 bietet die KVSH für die Abrechnung der Hybrid-DRG einen reduzierten Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent (netto) an. Zu beachten ist, das die KVSH gesetzlich verpflichtet ist, auf diesen Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent eine Umsatzsteuer zu erheben.

Die KVSH steht Ihnen beratend zur Seite und bietet umfassende Unterstützung. Auch individuelle Beratungen zur Abrechnung der Hybrid-DRGs können in Anspruch genommen werden. Profitieren Sie von unserer langfristigen Erfahrung in der Abrechnung.

Sie können Ihre Abrechnung jederzeit im Mitgliederportal einreichen. Die Abrechnung mit den Kostenträgern übermitteln wir ab Juni 2025 wöchentlich. Damit ist ein kontinuierlicher Liquiditätsfluss gesichert. Die Auszahlung an Sie erfolgt, sobald die Zahlungen der Kostenträger bei uns eingegangen sind. Die Krankenkassen sind verpflichtet gemäß § 3 Abs. 2 Hybrid-DRG-AV, sofern keine Beanstandungen vorliegen, die Rechnungen der Hybrid-DRG-Pauschalen innerhalb von 21 Tagen zu begleichen.

Die gesamte Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen erfolgt unkompliziert über das neue Mitgliederportal der KVSH.

Die Hybrid-DRG ist für die gesamte Dauer der Leistungserbringung einmalig berechnungsfähig. Ein Abrechnungsfall nach Hybrid-DRG liegt vor, wenn die Leistungen für denselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden (§ 2 (2) Hybrid-DRG-AV). 

In der Pauschale der Hybrid-DRG sind alle mit der Operation direkt verbundenen ärztlichen Leistungen enthalten, einschließlich Anästhesie (inklusive Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologischer Leistungen sowie radiologische Leistungen. Am Tag der Operation sind für den Operateur keine weiteren Leistungen nach EBM abrechenbar. Der Sprechstundenbedarf hingegen ist nicht in der Hybrid-DRG-Pauschale enthalten. 

Wir empfehlen, vor der Leistungserbringung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen, wer die Abrechnung übernimmt. Der Abrechner und die weiteren an der Operation beteiligten Personen, wie beispielsweise Anästhesisten, sollten die Verteilung der Vergütung intern abstimmen.

Nicht in der Pauschale der Hybrid-DRG enthalten, sind prä- und postoperative Leistungen, die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, erfolgen. Diese ursprünglich bis Ende 2025 befristete EBM-Regelung gilt weiterhin bis zum 31. Dezember 2026. Weiterhin gilt, dass die GOP 88110 bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach Paragraf 115f SGB V anzugeben ist. Die Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie werden aufgehoben. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung besteht weiterhin für die postoperative Behandlung die Regelung gemäß 31.4.1 Nr. 6.

* Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe von OPS, OP-Tag sowie der GOP 88115F.

Um die Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen für weitere beteiligte Ärzte eindeutig zu kennzeichnen, muss auf der Überweisung die Zusatzkennzeichnung mit der Pseudo-GOP 88115F (bundeseinheitliche Kennzeichnung, ersetzt die GOP 99115) sowie der Haupt-OPS-Code angegeben werden. Wir empfehlen zudem, die Pseudo-GOP 88115F in die Abrechnung aufzunehmen, um eine klare Zuordnung und Nachvollziehbarkeit der im Rahmen der Hybrid-DRG erbrachten Leistungen sicherzustellen. Dies gilt auch, wenn aufgrund der, Hybrid-DRG-Abrechnung keine zusätzlichen Leistungen nach EBM abgerechnet werden können, damit fallbezogene Regelung (wie z. B. der Wirtschaftlichkeitsbonus) Berücksichtigung finden.

Die GOP 05311 zur präanästhesiologischen Untersuchung kann bis zum 31. Dezember 2026 weiterhin abgerechnet werden. Wie bereits im Jahr 2025 gilt die Regelung, dass die GOP 05311 abgerechnet werden kann, wenn der Eingriff gar nicht oder erst mindestens vier Wochen nach der präanästhesiologischen Untersuchung durchgeführt werden kann, weil der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht narkosefähig war. Ärztinnen und Ärzte müssen in diesem Fall zusätzlich zur GOP 05311 die GOP 88110 angeben.