Hybrid-DRG nach § 115f SGB V

Allgemeines

Rückwirkend zum 1. Januar 2024 gilt zudem die seit Anfang März 2024 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung verhandelte Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV), in welcher das Verfahren der Abrechnung für Direktabrechner, Abrechnungsdienstleister und KVen mit den Krankenkassen beschrieben wird.  

Da die Krankenkassen voraussichtlich erst zum 1. Januar 2025 technisch in der Lage sein werden, das Abrechnungsverfahren entsprechend umzusetzen, gilt für das Jahr 2024 eine Übergangsregelung gemäß §5 Hybrid-DRG-AV.

Was umfasst die Hybrid-DRG?

Die Leistungsvergütung der Fallpauschale, inklusive der Sachkosten, umfasst die Maßnahmen zur Operationsvorbereitung und -planung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung, jeweils in der Einrichtung, in der die Operation, durchgeführt werden. Sofern Sie bereits Leistungsbestandteile nach EBM oder gegenüber des Kostenträgers (z. B. Sachkosten) abgerechnet haben, können Sie in diesen Fällen keine Hybrid-DRG mehr abrechnen. Die Fallpauschale ist immer nur einmal und nur von einem Arzt (Operateur/Anästhesist) berechnungsfähig. Laut Hybrid-DRG-Verordnung wird die Vergütung nach Abzug der Kosten unter den beteiligten Leistungserbringern nach interner Vereinbarung aufgeteilt.

Abrechnung über die KVSH

Seit dem 1. Januar 2024 können Sie die KVSH mit der Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragen.

Um Hybrid-DRG-Leistungen abrechnen zu können, müssen Sie die KVSH beauftragen. Senden Sie dazu bitte folgende Vereinbarung zur Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen ausgefüllt und unterzeichnet zeitnah an die

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Abt. Struktur und Verträge
Bismarckallee 1-6
23795 Bad Segeberg

Wichtiger Hinweis: Die Vereinbarung ist bei MVZ von Geschäftsleitung und ärztlicher Leitung und bei den BAG von allen BAG-Mitglieder zu unterschreiben.

• Einzelner Arzt
• BAG
• MVZ

Die Abrechnung für die Quartale 1 bis 4/2024 kann dann im Rahmen der Quartalsabrechnung erfolgen (Übergangsregelung nach § 5 Hybrid-DRG-AV). Hierfür erhebt die KVSH zunächst lediglich den aktuellen Verwaltungskostensatz (derzeit 2,2 %) zzgl. Umsatzsteuer (19 %). 

Der Vertrag gilt auch für die Abrechnung ab 2025. Die Anlage 2 der Vereinbarung bildet das Abrechnungsverfahren im Mitgliederportal ab, welches von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis zur Rechnungsstellung den gesamten Abrechnungsprozess erfasst.

Abrechnungsleitfaden

Dieser Abrechnungsleitfaden soll Ihnen im Rahmen der Übergangsregelung eine Hilfestellung bei der Quartalsabrechnung der Hybrid-DRG geben.

Weitere Voraussetzungen

Sollten Sie keine Genehmigung der KVSH der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 SGB V zum ambulanten Operieren gemäß § 115b SGB V haben, jedoch die Hybrid-DRG z. B. als Anästhesist abrechnen, müssen Sie sich diese von dem beteiligten Leistungserbringer (Operateur) nachweisen lassen.

Eine Ausnahme gilt bei belegärztlich tätigen Leistungserbringern, hier ist ein Nachweis der Belegarzt-Zulassung ausreichend.

Zur Ermittlung der Hybrid-DRGs benötigen Sie eine vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierte Groupersoftware. Die KVSH hat einen DRG-Grouper im Mitglieder-Portal sowie eine Anleitung zur Verfügung gestellt.

Folgende Leistungsbereiche sind derzeit über die Hybrid-DRG erfasst:

• Hernien-Eingriffe
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Ovariektomien
• Arthrodesen der Zehengelenke
• Exzision eines Sinus pilonidalis

Haben Sie einen Eingriff aus dem Startkatalog der Hybrid-DRG-Verordnung erbracht, prüfen Sie mittels des DRG-Groupers, ob eine Hybrid-DRG ausgelöst wird (anderenfalls rechnen Sie den Eingriff nach EBM ab).

Für jede Hybrid-DRG hat die KBV eine Pseudo-Gebührenordnungsposition (Pseudo-GOP 83001 bis 83012) festgelegt, welche Ihnen mit dem nächsten Stammdaten-Softwareupdate für Ihr Praxisverwaltungssystem (PVS) zur Verfügung stehen wird. Für die aktuelle Abrechnung im 1. Quartal 2024 sind die Pseudo-GOPs ggf. vor dem Ansetzen manuell in das PVS einzupflegen.

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Zusätzlich ist es erforderlich, den OPS-Code sowie die Hauptdiagnose als Begründung für den Eingriff zu kennzeichnen. Hierfür tragen Sie zu der Pseudo-GOP den ICD-10-Code der jeweiligen Hauptdiagnose gemäß Kodiervorgaben der KBV in das freie Begründungsfeld (FK 5009) ein sowie den OPS-Code in die Feldkennung 5035, z. B. zur Pseudo-GOP 83003 den ICD-10-Code K40.00 und den OPS-Code 5-530.00.

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Die Hybrid-DRG ist mit der lebenslangen Arztnummer (LANR) des abrechnenden Arztes und der Betriebsstättennummer des Erbringungsortes (ggf. Nebenbetriebsstättennummer) zu kennzeichnen.

Zusatzkennzeichnung 99115:

Um eine Verknüpfung mit einer Hybrid-DRG-OP herstellen zu können, müssen alle an der Operation beteiligten Ärzte den Hybrid-DRG-Fall in der eigenen Abrechnung mit der Kennziffer 99115 kennzeichnen. Dies gilt auch für Leistungserbringer, die aufgrund der Hybrid-DRG-Abrechnung keine weiteren Leistungen nach EBM geltend machen können. Auch hier ist eine Kennzeichnung mit der 99115 notwendig, damit begünstigende fallzahlbezogene Regelungen weiterhin korrekt umgesetzt werden können.

Hinweis:

Bitte beachten Sie, dass bei der Abrechnung der Hybrid-DRG besondere Sorgfalt geboten ist, da mit Prüfungen und Korrekturen der Krankenkassen zu rechnen ist. Die Hauptdiagnose und der OPS-Schlüssel müssen im Grouper zu einer Hybrid-DRG führen, andernfalls ist mit einer Abweisung der Krankenkasse zu rechnen.

Prä- und postoperative Leistungen

Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 708. Sitzung ist geregelt worden, dass Haus- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen auch bei Eingriffen nach Paragraf 115f SGB V über den EBM abrechnen können, weil diese Leistungen nicht von der Hybrid-DRG umfasst sind.  Die Regelung ist vorerst bis Ende Dezember 2024 befristet. Allerdings gibt es eine Besonderheit bei der Dokumentation der postoperativen Behandlung.

Weitere Informationen

• ABRECHNUNG VON HYBRID-DRG (Nordlicht 7/2024)
• KBV Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV)
• InEK Grouper / Zertifizierungen
• BMG: Hybrid-DRG-V
• KBV Praxisnachrichten mit Informationen zur Abrechnung sowie Beispielen (07.03.2024)
• Abrechnungsinformation der KVSH (27.03.2024)
• Abrechnungsinformation der KVSH (04.04.2024)

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