Beschluss vom 14. Dezember 2022, Teil A:
EBM-Weiterentwicklung: Ambulante und belegärztliche Leistungen neu bewertet
Der Bewertungsausschuss hat alle Leistungen des ambulanten und belegärztlichen Operierens neu kalkuliert und zum 1. Januar 2023 angepasst. Dies betrifft die EBM-Abschnitte 31.2 und 36.2 sowie die GOP 01854, 01855, 01904 bis 01906 für Sterilisationen und Schwangerschaftsabbrüche. Die Anpassung der Bewertungen erfolgt – wie bei der Beschlussfassung der EBM-Reform vor zehn Jahren festgelegt – punktsummen- und ausgabenneutral. Infolge der neuen Kostenkalkulation werden insbesondere
Eingriffe der oberen Kategorien besser vergütet. Kleinere Operationen werden wegen der Punktsummenneutralität leicht abgewertet. Die Auf- und Abwertung von Leistungen betrifft alle operativen Fächer.
Beschluss vom 14. Dezember 2022, Teil B:
Bessere Vergütung von Arthroskopien und Hernien-Eingriffen
Die Krankenkassen stellen im kommenden Jahr 60 Millionen Euro zusätzlich für Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes bereit. Die Vergütung der geförderten Operationen steigt zwischen 16 Prozent für kleinere und 42 Prozent für aufwändigere Eingriffe. Die Höhe richtet sich nach dem operierten Organsystem sowie Art und Schwere des Eingriffs.
Zur Abrechnung der Zuschläge wird ein neuer Unterabschnitt 31.2.20 mit sieben GOP in den EBM aufgenommen:
› Zuschlag I: GOP 31451 (223 Punkte)
› Zuschlag II: GOP 31452 (263 Punkte)
› Zuschlag III: GOP 31453 (360 Punkte)
› Zuschlag IV: GOP 31454 (810 Punkte)
› Zuschlag V: GOP 31455 (961 Punkte)
› Zuschlag VI: GOP 31456 (1.323 Punkte)
› Zuschlag VII: GOP 31457 (1.923 Punkte)
Im Anhang 2 werden die entsprechenden Zuschläge zu den jeweiligen OPS-Kodes in einer gesonderten Spalte ausgewiesen.
Beschluss vom 14. Dezember 2022, Teil C:
Längere postoperative Nachbeobachtung
Die postoperative Nachbetreuung soll nach und nach erweitert werden: Es wurde in einem ersten Schritt vereinbart, dass ab Januar für bestimmte Patienten oder ab der OP-Dauer gemäß Zeitkategorie 5 bei Eingriffen nach EBM-Kapitel 31.2 (Ausnahme: bestimmte Augenoperationen) eine längere Nachbeobachtung von bis zu 16 Stunden möglich ist. Hierzu wird der neue Abschnitt 31.3.3. mit der GOP 31530 in den EBM aufgenommen. Die GOP 31530 ist als Zeitzuschlag für ausgewählte Patientengruppen und für geeignete Operationen je 30 Minuten in Verlängerung einer postoperativen Überwachung berechnungsfähig. Sie wird extrabudgetär vergütet und ist mit 77 Punkten je halbe Stunde bewertet; ab der fünften halben Stunde mit 68 Punkten. Die Dauer der postoperativen Überwachung richtet sich nach dem Aufwand der Operation. Aktuell sind je nach Kategorie 30 Minuten bis acht Stunden im EBM vorgesehen (GOP 31501 bis 31507). Künftig ist für bestimmte Patienten oder Operationen ab der Zeitkategorie 5 eine doppelt so lange Nachbeobachtung möglich, zum Beispiel eine Stunde statt 30 Minuten, sechs Stunden statt drei Stunden. Voraussetzung für eine Verlängerung ist jeweils, dass die postoperative Überwachungszeit überschritten wird. Die entsprechenden Zeiten werden im EBM-Abschnitt 31.3.2 ausgewiesen.
Patientengruppe
Die Verlängerung der postoperativen Überwachung durch eine niedrigschwellige Beobachtung ist zunächst nur bei Kindern bis 12 Jahren und Menschen ab 70 mit geriatrischen Versorgungsbedarf und Frailty-Syndrom oder Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen wie Demenz oder Parkinson möglich. Bei den Eingriffen ab einer eineinhalbstündigen Operationszeit (Zeitkategorie 5) kann die verlängerte Nachbeobachtung unabhängig von den Kriterien mit medizinischer Begründung erfolgen. Voraussetzung für eine Verlängerung
ist jeweils, dass die postoperative Überwachungszeit von 0,5 bis 8 Stunden (postoperative Überwachungskomplexe in Abschnitt 31.3.2 EBM) überschritten wird. Eine Ausweitung auf weitere Personen ist geplant. Ebenso soll eine noch umfassendere postoperative Nachbetreuung ermöglicht werden.
Beschluss vom 14. Dezember 2022, Teil D:
Größeres Leistungsspektrum: Neue Kodes im Anhang 2
Das Spektrum an Operationen, die Vertragsärzte durchführen können, wird vergrößert: 196 OPS-Verfahren werden zum 1. Januar neu in den Anhang 2 aufgenommen – allesamt Eingriffe, die bislang ausschließlich stationär möglich sind. Hierbei handelt es sich insbesondere um ergänzende Eingriffe in den Bereichen der Operationen am Nervensystem, an den Augen, am Herzen, am Verdauungstrakt, an den weiblichen Geschlechtsorganen, an anderen Knochen sowie arthroskopischen Gelenkoperationen und Operationen an der Hand.
Zudem wurde im Zusammenhang mit der Aufnahme von proktologischen Eingriffen gemäß OPS-Kode 5-490.1 eine zusätzliche Bestimmung in die Präambeln der Kapitel 31.2.6 und 36.2.6 zur Begründung der Berechnungsfähigkeit aufgenommen.
Aufnahme matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation (M-ACI) zur Behandlung schwerer Knorpelschäden am Knie
Neu in den Anhang 2 zum EBM aufgenommen werden die OPS 5-801.ah, 5-801.kh, 5-812.8h und 5-812.hh.
Die Gebührenordnungspositionen zu den OPS‐Kodes 5‐801.ah, 5‐801.kh, 5‐812.8h und 5‐812.hh sind nur bei Patienten mit einem Gelenkknorpeldefekt des Kniegelenks des Schweregrads III oder IV gemäß der Klassifikation der International Cartilage Repair Society gemäß § 2 der Nr. 38 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs‐ und Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung berechnungsfähig. Die Gebührenordnungspositionen zu den OPS‐Kodes 5‐801.ah und 5‐812.8h sind nur dann berechnungsfähig, wenn die Entnahme des Knorpelgewebes in einer Einrichtung gemäß § 20b Absatz 1 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (AMG) und unter Einhaltung der Vorschriften des Transplantationsgesetzes erfolgt.
Die gemäß Anhang 2 zum EBM den OPS‐Kodes 5‐801.ah, 5‐801.kh, 5‐812.8h und 5‐812.hh zugeordneten Gebührenordnungspositionen für die OP-Leistungen des Abschnitts 31.2 EBM beinhalten nicht die Sachkosten im Zusammenhang mit der Durchführung der matrixassoziierten autologen Chondrozytenimplantation. Die entstehenden Kosten sind entsprechend Nr. 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen gesondert berechnungsfähig. Soweit aufgrund besonderer Umstände beide Leistungen bei einem Patienten nicht vollständig durchgeführt werden können (wie etwa Infektion des Patienten) werden die anfallenden Sachkosten ebenfalls nach den Allgemeinen Bestimmungen des EBM (vgl. Nr. 7.3) erstattet.
Jährliche Aktualisierung des OPS
Die jährliche Aktualisierung des OPS macht eine Anpassung des Anhangs 2 zum EBM erforderlich. Dabei handelt es sich neben der Aufnahme von neuen OPS-Kodes der Version 2023 um redaktionelle Änderungen von einzelnen Bezeichnungen im Vergleich zur Version 2022. Zu den inhaltlichen Änderungen im OPS 2023 zählen u. a. die Aufnahme neuer Kodes für offen chirurgische Eingriffe am Kniegelenk und zur knöchernen Refixation des Kapselbandapparates (5-802.a-b). Zudem wurde ein neuer Kode für eine Gefäßoperation, den popliteopoplitealen Bypass (5-393.63) ergänzt.
Für einzelne neurochirurgische Eingriffe werden zum 1. Januar 2023 die entsprechenden OPS-Kodes im Anhang 2 zum EBM um postoperative Überwachungskomplexe ergänzt. Bei den Änderungen (siehe Übersicht unten) in den laufenden Nrn. 1 bis 14 handelt es sich um redaktionelle Folgeanpassungen aufgrund der Aufnahme der Überwachungskomplexe zu den in der laufenden Nr. 15 gelisteten OPS-Kodes zu den neurochirurgischen Eingriffen. Hierbei wurden die Anmerkungen zu den entsprechenden operativen Gebührenordnungspositionen in den Abschnitten 31.2.10 bzw. 36.2.10 EBM sowie die Leistungslegenden der postoperativen Überwachungskomplexe in den Abschnitten 31.3.2 bzw. 36.3.2 EBM angepasst.
