Neue Versorgungspauschale ab Juli 2026
Der Bewertungsausschuss hatte mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz den Auftrag erhalten, eine Versorgungspauschale für chronisch kranke Patienten ohne intensiven Betreuungsbedarf zu beschließen. Diese wird nun zum 1. Juli 2026 für die hausärztlichen Praxen eingeführt. Sie ersetzt die Berechnung der Versichertenpauschale, der Chronikerpauschalen, des Zuschlags für den Medikationsplan und umfasst die Behandlung für zwei Quartale („Halbjahrespauschale“) und muss bei Vorliegen der vorgegebenen Bedingungen abgerechnet werden.
GOP | Bezeichnung der Leistung | Bewertung |
03100 | Versichertenpauschale für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit nur einer chronischen Erkrankung und bei Erfüllung der weiteren Voraussetzungen gemäß den Nr. 1 bis 4 zum Abschnitt 3.2.1.1 EBM | 356 Punkte (ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr)
403 Punkte (ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr) |
Abrechnungsbedingungen der Versorgungspauschale
- für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr
- bei Vorliegen nur einer chronischen Erkrankung
- bei Behandlung dieser Erkrankung mit nur einem Arzneimittel
- nur bei festgelegten Diagnosen
- im Quartal nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig
- Die Versorgungspauschale kann erstmals abgerechnet werden, wenn ein Patient in den letzten vier Quartalen (einschließlich des aktuellen Quartals) wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung in derselben Praxis behandelt wurde und dabei in mindestens drei Quartalen jeweils mindestens einen Arzt-Patienten-Kontakt hatte.
Die Versichertenpauschale ist wie bisher durch andere Vertragsarztpraxen im selben und/oder Folgequartal
(z. B. Vertretungsfall) berechnungsfähig. Neu ist, dass die Chronikerpauschalen nicht durch andere Hausärzte berechnungsfähig sind, wenn eine andere Vertragsarztpraxis bereits die Versorgungspauschale berechnet hat.
Klarstellung zum Arzneimittel
Die GOP 03100 ist nicht berechnungsfähig bei Patienten mit kontinuierlich mehr als einem zur leitliniengestützten Behandlung der chronischen Erkrankung eingesetzten verschreibungspflichtigen Arzneimittel. Abweichend davon ist die GOP 03100 bei Patienten mit zwei Arzneimitteln zu berechnen, sofern diese jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und ein entsprechendes Kombinationspräparat ausschließlich aus diesen beiden Wirkstoffen verfügbar ist.
Diagnoseliste
E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis, E78.0 Reine Hypercholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet, I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: I10.01), I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: I10.91), I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, M10.0- Idiopathische Gicht |
Zuschlag für intensiven Betreuungsbedarf im Folgequartal
Für chronisch kranke Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale doch ein intensiver Betreuungsbedarf besteht, wird ein Zuschlag nach der GOP 03110 aufgenommen. Voraussetzung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Kontakt per Videosprechstunde (beachte Fallkennzeichnung mit 88220).
GOP | Bezeichnung der Leistung | Bewertung |
03110 | Zuschlag im Folgequartal der Berechnung der GOP 03100 für Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf gemäß der Nr. 5 zum Abschnitt 3.2.1.1 EBM | 152 Punkte (ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr)
173 Punkte (ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr) |
Der Zuschlag unterliegt einer Begrenzung je Praxis und kann bis zu einer Anzahl von 8 Prozent der Gesamtanzahl der im Vorquartal abgerechneten GOP 03100 berechnet werden.
Beispiel: Hat die Hausarztpraxis im 3. Quartal 2026 für 10 Patienten die Versorgungspauschale (GOP 03100) abgerechnet, kann sie im 4. Quartal 2026 für maximal einen Patienten den Zuschlag (GOP 03110) ansetzen.
Kontakt im Folgequartal ohne intensiven Betreuungsbedarf
Kontaktiert der Patient die Praxis im Folgequartal persönlich oder per Video ohne einen intensiven Betreuungsbedarf im Sinne der GOP 03110, so ist der Behandlungsfall mit der Kennziffer 88230 zu versehen (Feldkennung 5001). Hintergrund ist die Berücksichtigung der Fälle z.B. beim Gesprächsbudget, Wirtschaftlichkeitsbonus oder NäPA.
Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale
Für Patienten mit der halbjährlichen Versorgungspauschale werden für die Vorhaltepauschale neue halbjährliche GOP 03043 bis 03045 eingeführt. Die Regelung ist analog der modifizierten Vorhaltepauschale, die seit Januar 2026 gilt.
GOP | Bezeichnung der Leistung | Bewertung |
03043 | Zusatzpauschale zur GOP 03100 für die Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen (Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale) | 179 Punkte |
03044 | Zuschlag zur GOP 03043 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien | 14 Punkte |
03045 | Zuschlag zur GOP 03043 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien | 42 Punkte |
Die GOP für die Vorhaltepauschale werden von der KVSH zugesetzt. Die Abschlagsregelung für Praxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen im Quartal durchführen, gilt auch für die GOP 03043.
Ausnahme: kein Abschlag für Substitutionspraxen sowie diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen.
Für diese Praxen ist zudem die GOP 03044 ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien berechnungsfähig. Für die Berechnung der GOP 03045 ist jedoch die Erfüllung von mindestens acht
Kriterien erforderlich.
Vorhaltepauschale bei intensiven Betreuungsbedarf im Folgequartal
Für Patienten, bei denen im Folgequartal aufgrund des intensiven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 berechnet wird, werden die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen und von der KVSH zugesetzt.
GOP | Bezeichnung der Leistung | Bewertung |
03046 | Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03043 | 77 Punkte |
03047 | Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03044 | 6 Punkte |
03048 | Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03045 | 18 Punkte |
Analoge Regelungen für Zu- oder Abschläge, die sich auf die GOP 03043 beziehen, wurden für die GOP 03046 nicht vereinbart (Mindestanzahl Impfungen, Praxisgröße, Videosprechstunde).
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