Ambulante Komplexversorgung von schwer psychisch erkrankten Erwachsenen (KSVPsych-RL)

Das Versorgungsangebot richtet sich an schwer psychisch erkrankte Erwachsene mit einem komplexen psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Folgende Kriterien müssen erfüllt sein:

• Der Patient hat das 18. Lebensjahr vollendet.
• Es handelt sich um eine Erkrankung der Diagnosen F10 bis F99 nach Kapitel V der ICD-10-GM.
• Pro Quartal bedarf es mindestens zweier Behandlungsmaßnahmen durch unterschiedliche Disziplinen zur Heilung, Linderung oder um die Verschlimmerung der Erkrankung zu verhüten.
• Der GAF-Wert (Global Assassment of Functioning) beträgt höchstens ≤ 50.

Ein Netzverbund ist ein Zusammenschluss von mindestens sechs Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern einer Region, die zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen sind. 

Netzverbundmitglieder können Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer der folgenden Fachgruppen sein:

• Psychiatrie und Psychotherapie
• Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie
• Neurologie
  sowie
• ärztliche und psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

Mitglieder des Netzverbundes:

mindestens zwei Fachärztinnen und/oder Fachärzte für

• Psychiatrie und Psychotherapie
• Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• Nervenheilkunde
• Neurologie und Psychiatrie

sowie

• mindestens zwei ärztliche und psychologische Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten

Der Netzverbund muss kooperieren mit

• mindestens einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtungen für Erwachsene
• mindestens einem Leistungserbringer für Ergotherapie, Soziotherapie oder der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege.

Die Kooperation mit einem in der Region des Netzverbundes für die regionale psychiatrische oder psychosomatische Pflichtversorgung zuständigen Krankenhauses ist vorrangig anzustreben. Wenn kein Krankenhaus in der Region gefunden wird, kann auch eine Kooperation mit einem nahegelegenen Krankenhaus ohne Pflichtversorgung mit Erfahrung in der Betreuung von schwer psychisch Kranken eingegangen werden. Sofern eine Kooperation trotz nachweislich ernsthafter Bemühungen nicht zustande kommt, kann im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für einen befristeten Zeitraum von zwei Jahren von der Vorgabe abgewichen werden. In diesem Fall ist der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein ein Konzept zur jederzeitigen Krisenbetreuung der Patientinnen und Patienten entsprechend den Vorgaben der Richtlinie des G-BA vorzulegen.

Folgende Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern sollen bei Bedarf berücksichtigt werden:

• Sozialpsychiatrische Dienste und, soweit vorhanden, Krisendienste,
• Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer der Eingliederungshilfe,
• Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer zur Teilhabe am Arbeitsleben,
• zugelassene vollstationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflegedienste, die einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI abgeschlossen haben,
• Rehabilitationseinrichtungen nach § 111 SGB V mit Leistungsangeboten für Menschen mit einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung,
• Psychosoziale Beratungsstellen und Suchtberatungsstellen,
• Traumaambulanzen nach § 31 SGB XIV,
• Selbsthilfeorganisationen für Menschen mit einer psychischen Erkrankung und
• Psychosoziale Einrichtungen zur psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von Geflüchteten.

Wenn Patientinnen oder Patienten mit psychischen Erkrankungen durch psychotrope Substanzen (gemäß ICD-10-GM F10-F19) behandelt werden, muss eine Kooperation eingegangen werden mit einem Krankenhaus, welches eine qualifizierte Entzugsbehandlung abhängigkeitskranker Erwachsener durchführen kann.

Die Kooperationen sind der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein in Form von Vereinbarungen, wie zum Beispiel einem Netzverbundvertrag oder schriftlichen einseitigen Erklärungen eines jeden Leistungserbringers bei Beantragung eines Netzverbundes vorzulegen.

Die Bezugsperson ist eine zentrale Ansprechpartnerin oder ein Ansprechpartner und trägt die Verantwortung für die Erstellung und Fortschreibung des Gesamtbehandlungsplans. Weiterhin ist sie dafür verantwortlich, dass die Versorgungsbestandteile entsprechend dem Gesamtbehandlungsplan für die Patientin oder den Patienten ineinandergreifen.

Die Bezugsperson muss einer der folgenden Fachgruppen angehören:

• Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
• Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• Facharzt für Nervenheilkunde oder Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
• Ärztliche oder Psychologische Psychotherapeuten

außerdem sind folgende Voraussetzungen zu erfüllen:

• mindestens ein Facharzt mit vollem Versorgungsauftrag
• mindestens ein Psychotherapeut mit halben Versorgungsauftrag oder eine in diesem Umfang entsprechende Tätigkeit
• jedes weitere Mitglied mindestens mit halben Versorgungsauftrag
• Möglichkeit zur Delegation der Koordination der Versorgung der Patienten an eine nichtärztliche Person nach § 5 Absatz 2 KSVPsych-RL
• Netzverbundmitglied oder bei Netzverbundmitglied angestellt

Die Koordinationsperson bekommt von der Bezugsperson Koordinationsaufgaben übertragen und hilft der Patientin oder dem Patienten dabei, die Behandlungsmaßnahmen wahrzunehmen.

Durch folgende Berufsgruppen kann die Koordination der Versorgung der Patienten erfolgen:

• Soziotherapeutische Leistungserbringer, die einen Vertrag zur Erbringung von Soziotherapie nach § 132b SGB V abgeschlossen haben,
• Zugelassene Ergotherapeuten nach § 124 SGB V,
• Leistungserbringer, die einen Vertrag für die Erbringung von psychiatrischer häuslicher Krankenpflege gemäß § 132a SGB V abgeschlossen haben,
• Medizinische Fachangestellte, Sozialarbeiter, Sozialpädagogen, Pflegefachpersonen, Psychologen. Koordinationspersonen dieser Berufsgruppen müssen eine zweijährige Berufserfahrung in der Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen oder eine fachspezifische Zusatzqualifikation, die Kenntnisse im Umgang mit psychischen Störungen belegt, nachweisen. Bei der Berufserfahrung können Ausbildungszeiten berücksichtigt werden.

Die Koordination umfasst:

• die Vernetzung mit anderen an der Versorgung der jeweiligen Patientin oder des jeweiligen Patienten nach dieser Richtlinie beteiligten Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern,
• das Nachhalten der Umsetzung des Gesamtbehandlungsplans,
• die Vereinbarung von Terminen bei Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern für die Patientin oder den Patienten auf Basis des Gesamtbehandlungsplanes,
• mit Einverständnis der Patientin oder des Patienten das Aufsuchen der Patientin oder des Patienten in ihrem oder seinem häuslichen Umfeld, sofern erforderlich,
• das Führen von Gesprächen im Lebensumfeld der Patientin oder des Patienten sowie die Einbeziehung von relevanten Bezugspersonen, sofern erforderlich,
• erforderlichenfalls den wöchentlichen telefonischen oder persönlichen Kontakt mit der Patientin oder dem Patienten und das Hinwirken auf Termintreue,
• Erarbeitung eines individuellen Rückmeldesystems mit der Patientin oder dem Patienten,
• Kontaktaufnahme und den Austausch zur Anbahnung von weiteren Leistungen und Hilfen für die jeweilige Patientin oder den jeweiligen Patienten.

• Netzverbund Schleswig-Holstein